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一战前后美国政府“保护母婴”的职权重塑与母婴保健立法
作者:陶芊 来源:《史学集刊》2022年第5期 时间:2022.09.28

  19世纪后期,战争和工业化进程对人口的需求使得大西洋世界开始关注人口高死亡率问题,人们逐渐意识到,孩童的存活对于一个国家具有战略意义。保护国家未来的公民成为关系国家前途的现实需求,这不仅推动了现代儿童观的形成,也影响政府在儿童问题上的角色定位。为了更好地保护儿童,美国社会在推动婴幼儿健康、孕产妇健康的实践上做出了巨大努力。联邦政府也在母婴保健事业中转变角色,逐渐从放任、漠视转为有限干预,并通过1921年《母婴法》(又称《谢泼德—汤纳法》,Sheppard­-Towner Maternity and Infancy Protection Act)的出台实现了政府职能的扩展。

  然而,促进公众健康、提供普遍性社会福利此前并不是联邦政府的职责,当时的美国社会怎样突破政治传统的桎梏,促使联邦政府介入母婴保健事业?对于这一问题,美国学者从不同的角度做出了解释。历史学者J.斯坦利·莱蒙斯(J.Stanley Lemons)将联邦政府对母婴保健事业的介入视为进步主义运动的政治遗产,西达·斯考切波(Theda Skocpol)、简·威尔逊(Jan D. Wilson)等则关注到母权主义者在推动母婴福利事业中的关键性作用,尤其是儿童局和妇女联合大会委员会所付出的艰辛努力。还有学者通过考察母婴立法中的利益博弈,展现联邦政府职能重塑过程中的动力与阻力。但这些研究很少解释“保护母婴”如何被塑造为联邦政府不可回避的责任,也较少关注特殊的时代因素和话语在推动母婴保健立法中的作用,而这正是本文试图回答的问题。具体而言,本文将在一战前后的历史语境下重新审视母婴健康这一公共议题的推进,着重探讨美国战时将“保护母婴”的需求上升到国家利益层面的过程,以及这一过程在战后母婴保健立法和联邦政府职权重塑中所发挥的作用。

  一、美国参战前母婴健康诉求与早期母婴保健工作

  20世纪初,美国每年有近25万名婴儿死亡,高至165‰的婴儿死亡率已经引起美国社会的关注。面对如此庞大的人口资源损失,联邦政府放任的态度常常遭到诟病。著名法官本杰明·林赛(Benjamin Lindsey)曾将联邦政府对于动物和孩童的重视程度做了对比。他说:“政府每年花费数百万美元调查动物疾病,如果这个国家的牛患上了疾病,或者一些主要的谷物作物减产,政府立刻会加以关注,调查人员和专家们到处忙着查明原因,提供补救措施……然而,如果婴儿死亡率或儿童犯罪率大幅上升,联邦政府没有一个部门会关注此事。”林赛的“抱怨”并非个例,许多社会改革者都注意到联邦政府在保护野生动物、自然资源与保护儿童之间的巨大差距。患病儿童与染疫家畜的境遇对比成为最常见的讽刺,出现在那些与儿童健康相关的杂志、机构报告和立法听证会上,人们借此批判国家对于儿童健康的漠视。

  联邦政府对儿童问题的漠视有其历史渊源,并不可避免地受到美国政治文化传统的影响。在20世纪以前,儿童的疾苦均属私人或家庭内部事宜,这是由儿童与社会的关系决定的。在前工业化阶段,儿童通常被视为父母的私有财产,国家几乎未对儿童提供任何专门的保护,儿童医疗与福利等议题尚未形成。此外,美国政府在社会事务方面奉行自由放任的“小政府”传统,卫生与健康问题涉及民众个人行为习惯与选择,因此不在政府干预的范围内。然而随着工业化、城市化进程的不断推进,儿童逐渐脱离封闭、自给自足的个体家庭环境,成为社会潜在的劳动力,儿童与国家、社会的关系已悄然发生变化。与此同时,工业化带来的贫困、童工、疾病、食品安全与营养等问题也催生了诸多儿童健康问题,人们开始重新认识疾病的社会性,探索个人疾苦与社会的关系。

  进步主义时代以来,居高不下的婴儿死亡率加剧了美国人对于“种族退化”的忧虑,而关于儿童健康问题的探讨也开始走出私人领域,逐渐被当作社会问题来看待。一批慈善家和儿科医生率先在美国大城市里掀起拯救婴儿运动。一时间,降低婴儿死亡率成为许多地方卫生部门改善公众健康的头等要务。在这场地方层面的运动中,地方政府有限地参与儿童健康事务,并最终发展为与私人慈善机构合作的模式。地方政府的积极举措提高了人们的母婴健康意识,但其局限性也十分明显:首先,受当地财政拨款的限制,政府卫生部门用于改善儿童健康的资金非常匮乏,尤其在小城镇和偏远地区,当地卫生部门仍在很大程度上依赖私人机构的帮助。其次,地方开展的母婴健康活动主要集中于城市,很少触及农村地区。农村医疗资源与条件远不如城市,就医难的状况十分普遍,专业的母婴护理和健康教育更是鲜有耳闻。因此,农村地区在解决母婴健康问题方面比城市地区更加困难。1915年,一位农村妇女在写给农业部的信中表达了对母婴保健服务的渴望,她说:“农庄里的女人常死于分娩,由于没有医生和护士,新生儿也常常丧命。如果政府能建立一个农村护士制度,将是有史以来对这个地区的妇女最好的帮助。”

  地方层面降低婴儿死亡率的运动暴露出一些缺陷,但同时也推动社会形成一种共识:地方政府应当担负起保护孩童的职责,联邦政府也应参与其中。美国婴儿死亡率研究与预防协会(The American Association for the Study and Prevention of Infant Mortality)曾强烈呼吁国家建立专门的联邦机构,以应对婴儿高死亡率等公众健康问题。美国农业部化学局局长哈维·威利(Harvey W. Wiley)、耶鲁大学教授欧文·菲舍尔(Irving Fisher)等社会名流也为争取建立联邦公共健康部门而奔走呼号,他们均在公开演讲中提及国家对保护民众生命的冷漠忽视,并指责国家每年为农业部拨款数百万美元保护家畜和农作物,但在儿童保护、疾病预防、公共卫生建设等方面的投入却颇为吝啬。自然资源保护者查尔斯·范海斯(Charles K. Van Hise)则从保护资源的目的出发,阐述国家保护民众生命的必要性。他认为,保护国家的自然资源,“其目的是使人们能够拥有充分的可利用资源,从而过上幸福、丰实的生活”,“如果我们的自然资源是为人类而保护的,那么显然,人类自身也应该得到保护”。1912年,美国第四届全国资源保护大会(Natianal Conservation Congress)在印第安纳波利斯召开,此次会议不再像以往那样将绝大部分注意力集中在森林、动物和水资源上,不少发言者开始探讨公众健康问题,他们关心儿童健康的保障、工人职业病等问题,并希望美国政府和社会能够认识到保护人类生命的重要性。

  在保护孩童的社会诉求从地方向联邦层面扩展的同时,社会工作者与妇女组织逐渐崭露头角,成为儿童健康与福利事业最主要的号召者和参与者。1903年,反童工运动领袖弗洛伦斯·凯利(Florence Kelley)和公共卫生护士莉莲·沃尔德(Lillian Wald)首次提议建立一个致力于促进儿童健康与福利的国家机构,经过9年的游说终获成功。1912年,塔夫脱政府成立联邦儿童局,并任命朱莉娅·莱思罗普(Julia Lathrop)为局长,莱思罗普也由此成为美国第一位领导联邦机构的女性。该局创立之初力量十分薄弱,局中仅配有15位工作人员,国会每年拨款仅有3万美元,财政资金捉襟见肘。国会微不足道的拨款一定程度上限制了儿童局的活动。莱思罗普考虑到刚成立的儿童局羽翼未丰,在争取儿童福利时,她首先回避了童工等敏感问题,以避免在起步阶段就与强大的企业家利益集团进行对抗。她把视线转向婴儿健康与福利,选择将研究婴儿死亡率问题作为儿童局的首个任务,并试图领导一场全国范围的有组织的婴儿健康运动。

  确立目标之后,儿童局随即在国内开展广泛的调查研究,并相继出版一系列有关婴儿死亡率问题的报告。在调查中,儿童局尝试从医学和社会学等多个角度去探寻婴儿死亡原因。儿童局愈发关注母亲健康状况与婴儿死亡率的直接关联,尤其是孕产妇的死亡对胎儿和新生儿存活率的致命影响。根据1913年的统计数据,美国约有1万5千名女性因生产而死亡,其中近一半人死于产褥热和产后脓毒血症,而这些疾病与许多儿童病一样,可以通过产前和产后护理进行预防。母亲是婴儿最重要的看护者,而失去母亲的新生儿的生活是艰难的。儿童局曾对康涅狄格州沃特伯里市和马里兰州巴尔的摩市的丧母婴儿死亡率数据做过研究,前者丧母婴儿的死亡率是该市平均水平的三倍,而在巴尔的摩,丧母婴儿的死亡率是当地平均水平的五倍。儿童局的研究结果表明,若忽视对孕产妇群体的保护,就无法真正保护婴儿,母亲和婴儿的健康问题也由此成为无法分割的整体。在儿童局看来,促进婴儿健康的一个重要方面就是普及孕产妇护理措施。他们呼吁地方和社区重视产前、产后护理工作,并将之作为降低婴儿死亡率的工作重心之一。

  儿童局工作的另一个突破是关注乡村地区的母婴健康问题。乡村孕产妇的护理缺失问题比城市更加突显,乡村的问题不在于孕产妇和婴儿护理服务的优劣,而是任何形式的医疗护理均在乡村地区难以获取。许多妇女在生产时,只有丈夫、亲戚在身边,很少能得到专业的医护人员陪护。此外,由于乡村家庭普遍经济条件差,受教育水平低下,乡村婴儿的照料也比城市婴儿更易受到家庭贫困、缺少科学护理等因素的影响。儿童局意识到母婴健康服务在城乡之间的不平衡,并为改善乡村母婴健康制定了一系列计划,例如以县为中心建立乡村护理机构,配备专业的护士团队诊断孕妇是否存在危险迹象,在县里建立母婴福利中心,对妇女进行孕产妇和婴儿护理的健康教育等。儿童局的一系列调查研究为其未来的工作指明了方向,无论是对孕产妇护理的强调还是对乡村母婴健康的重视,均成为之后儿童局开展母婴健康活动的重点内容。

  虽然儿童局在开展母婴健康服务方面有诸多设想,但由于其组织弱小、权力有限,很难在地方落实其母婴保护计划。与此同时,儿童局注意到妇女组织在基层的广泛影响力,于是开始寻求与妇女组织合作,利用这些组织的社会网络开展母婴健康活动。1916年3月,儿童局在妇女俱乐部联合会(General Federation of Women's Clubs)的协助下举办了“全国婴儿周”运动,活动主要通过讲座、儿童福利展览等形式推广健康教育和出生登记制度等,并利用婴儿健康会议对婴儿进行体检。该活动吸引了全美数百万妇女,曾经被忽略的乡镇与农村地区也积极参与其中。州卫生官员协助婴儿周活动中的教育工作,但由于缺乏拨款,成效有限,他们最大的贡献是提供和整理地方婴儿死亡率统计材料。许多地方的活动由当地卫生委员会或市议会拨款资助,但不同地区的花销差异非常大,有的南部小村庄仅花费35美分,有的中西部城市则耗费四千美元。

  在这一阶段,儿童局开展的母婴保健活动展现了联邦层面对于“保护母婴”的努力。然而,该局仅仅是全国母婴健康运动名义上的领袖,其实际工作基本依靠民间组织和地方卫生机构来完成。儿童局的主要贡献在于调查美国各地母婴健康状况,以及开展低成本的宣传和教育工作,如组织母婴护理的观影活动、分发保健宣传册等。而像母婴护理和体检等医疗服务,则是依靠地方征召医生、护士志愿者来实现的。尽管“全国婴儿周”活动将母婴健康服务从地方推广至全国范围,但由于各地重视程度和落实情况参差不齐,美国母婴保健事业发展进程依然缓慢,联邦层面的干预也十分有限。

  二、一战与美国社会保护母婴的“爱国责任”

  从20世纪初到美国参加一战前,在社会改革者和民间组织的动员下,母婴健康运动的范围从地方发展到全国,但多数地方政府都无法给予这场运动太多支持。1915年,美国仅有4个州和18个城市设立了儿童卫生部门以指导和协调母婴健康运动。在美国参加一战前,母婴保护这一社会问题始终难以进入政治家们的议程中。1917年4月美国加入一战,保护“未来公民”的急迫性和严峻性在战时逐步显现,母婴疾苦也由此与国家命运和利益交织在一起。

  相较于美国,一些欧洲国家政府很早就介入母婴保健事业中,它们的努力也引起了美国公共卫生官员和社会改革者的注意。自19世纪末开始,英国社会就十分重视对儿童生命的呵护。第二次布尔战争期间,英国在征兵过程中暴露出国民体质下降的问题,这也令该国政界早早认识到保护下一代是关乎国家利益的重大事宜。与此同时,自由派改革者约翰·戈斯特(John Gorst)提出了“国家儿童观”,他认为,当家长因为贫困或其他原因而无法履行照顾儿童的责任时,国家需要扮演父母的角色。若这些家庭的儿童能够得到国家的悉心照料,他们势必会成长为有用之才,否则就是整个社会的负担。因此,即便在一战医疗资源紧张的情况下,英国政府也未松懈,依然积极采取措施降低婴儿死亡率,最终将其降至历史最低。法国则与英国的情况有所不同,该国在战前因较低的出生率暴露出人口危机问题,当时法国的出生率与死亡率近乎相等,已有社会人士开始担忧法国国民的未来。一战的爆发更是给法国带来了出生率的急剧下降以及毁灭性的死亡率。自1914年以来,法国出生率下降了近50%。到1916年时,法国人口死亡率超过20‰,而出生率却仅有8‰。对于法国来说,保护儿童生命几乎成为当时面临的最重要和最紧迫的问题。

  对大洋彼岸的美国来说,欧洲国家出现的人口危机本应成为一个重要警示,然而美国政府在保护本国下一代的问题上并无更多作为。值得注意的是,在美国参战后,美国社会便立即向欧洲盟国的儿童施以慷慨的人道主义救援,这与其国内儿童的悲惨境遇形成鲜明对比。为了帮助法国应对人口危机,美国红十字会在法国积极开展婴儿福利工作,不仅派遣医生、护士前去进行产前护理和科学哺育指导,还在当地建立起婴儿福利站。截至1918年6月30日,美国红十字会在法国开展的儿童工作共花销130.73万美元,金额在其47项支出项目中位列第7位。美国社会在救助海外儿童方面展现出极大的热情,国内诸多的儿童问题却因缺少资金和组织支持而无法解决。由于战时儿童生活质量下降、国内医疗资源紧张等原因,美国婴儿死亡率在这一时期急剧增长,费城、波士顿等地的婴儿死亡率更是达到战前的三倍。面对这一状况,儿童福利支持者、纽约市著名儿科医生S.约瑟芬·贝克(S.Josephine Baker)辛辣地讽刺道:“在欧洲战壕里当兵比在美国做婴儿安全六倍。”此外,美国对待海外儿童和本国儿童的巨大反差也让贝克十分不满,在她看来,比利时、亚美尼亚等国的饥饿孩童,反而比曼哈顿岛上同样悲惨的小家伙们更容易得到美国人的慷慨相助。

  儿童福利支持者反复呼吁美国社会应给予国内儿童同样的关照,但真正令人们认识到问题严峻性的是美国参战后的征兵体检。参战本身就意味着国家将会失去一批年轻力壮的公民,而征兵体检则让美国社会认清了本国国民体质的糟糕状况。从1917年12月至1918年6月,美国21~30岁的男性公民中有269.3万人参加征兵体检,其中有83万人因身体不达标而被拒,占体检总人数的30.82%。事实上,为了能在短时间内征召到足够多的士兵,战争期间的征兵要求已经比和平时期宽松许多。在美国参加一战前的三年中,所有参加正规军的申请者中因身体原因被拒的人数比例高达78%。这些身体缺陷大多是由婴幼儿时期的疾病造成的,例如猩红热引起的心脏杂音和佝偻病引起的身体畸形。在贝克医生看来,这些疾病均可以在儿童时期得以预防。征兵中大量存在的身体缺陷已暴露出美国对儿童健康问题的忽视,而在战时状态下,健康的生命展现出高于个体的价值与意义:儿童健康不仅事关个人生存和家庭幸福,更关涉未来国家的安危。

  征兵问题前所未有地放大了美国儿童不容乐观的健康状况,并再次加剧了美国社会对于“种族退化”的担忧。贝克医生认识到,虽然战争让美国儿童遭受了灾难,但却由此“因祸得福”。在和平时期,成年人往往会忽略儿童的社会价值。而战争的爆发和征兵问题让人们直接感受到儿童对国家前途的影响,“他们将成长起来,填充那些死去的成年人的生命,是极其宝贵的国家财富”。蒙大拿州海伦娜市儿童福利处的玛格丽特·休斯(Margaret Hughes)从征兵问题中看到过去美国在照顾儿童方面的疏忽和错误。她认为当下儿童对于美国和世界的意义比以往任何时候都要重要,儿童就是战时的“最后一道防线”,应当倍加努力呵护。正是由于战争激发出的忧患意识,人们开始将拯救儿童等同于爱国行为,并视之为“战时国家的基本任务”。更重要的是,这种认识也逐渐在美国最高决策层的意志中体现出来。

  当母婴儿童健康涉及国家利益时,这项事业引起了美国政府更多部门的注意,儿童局毫无疑问地冲在最前沿。为了提醒美国社会将保护儿童视为“爱国责任”,儿童局与国家国防委员会下的妇女委员会联合发起一项战时活动,把1918年4月6日至1919年4月6日设立为“儿童年”。借此契机,儿童局向社会表示,当下对儿童健康的重视将有助于确保未来有充足的身体健康的士兵,并将“拯救10万个美国婴幼儿”作为一项战争措施来实施。当劳工部将其提交给决策层时,该计划得到了伍德罗·威尔逊总统的鼎力支持。威尔逊对儿童年活动的目的给予高度肯定,他在给劳工部长的回信中说道:“在我看来,除了尽一切可能帮助前线士兵之外,再也没有什么比保护儿童更具爱国意义。儿童占我国人口的三分之一。”威尔逊认为,“法国和英国的立法机构现在都在关注儿童的教育和劳动条件,这表明盟国的信念是:保护儿童是赢得战争的关键”。在表明态度之余,威尔逊还从国防基金中拨款15万美元给儿童局,援助其执行“儿童年”计划。威尔逊表示,他相信儿童年活动不仅能够拯救10万婴幼儿的生命,也能成为国家层面努力提高儿童健康、教育和劳动标准的开端。

  相比之前的全国性活动,“儿童年”计划展现出更强大的组织力量和执行力,全国上下共建立了1.7万个地方委员会,1100万妇女参与其中。活动内容也较以往更加丰富,除儿童体检和健康护理教育项目外,各地委员会还增加了儿童返校运动和“爱国游乐周”(Patriotic Play Week)活动。为了提醒美国社会将保护儿童视为“爱国责任”,组织者在宣传和活动设计中处处彰显儿童、战争与爱国主义的联系。在伊利诺伊州,地方委员会决定在战争徽章上添加婴儿的图像,以表明拯救婴儿是一项爱国义务。在设计标语时,委员会也竭力突出儿童与国家之间的关系,例如“为国家拯救孩子,为孩子们拯救国家”“孩子们的健康是国家的力量”等等。在活动安排上,儿童局设计的“爱国游乐周”活动最能突显增进儿童健康的战略意义。该活动的目的是敦促父母带着孩子出门进行健康的娱乐休闲活动,包括体育、游戏、歌唱、戏剧表演等。在解释“为什么在战时举办娱乐休闲活动”时,组织者以现代军事训练中的游戏活动为例,讲述军营如何通过游戏娱乐的方式培养士兵的能力、意志和勇气,并认为有必要将这一活动推广至普通群众,尤其是在儿童和老人群体中间。

  1919年5月,威尔逊和美国儿童局在华盛顿召开第二届白宫儿童福利会议,会议主题是“为美国儿童的健康、教育和劳动制定最低标准”。这场会议被视为“儿童年”运动的高潮。约有200位社会人士参加此次会议,其中包括社会改革者、医护人员、教育工作者、妇女组织成员等。一些外国专家也受邀参加会议,以交流在战时保护儿童的经验和措施。在讨论“为母亲和儿童健康提供公共保护的最低标准”时,专家们首先强调了普及母婴医疗服务的重要性:各地在有条件的情况下,应建立妇产科医院、儿童医院等机构,以满足母婴的护理需求。健康教育和护理指导的普及是另一重要方面,各地应通过儿童保健中心、公共卫生护理等途径向母亲们介绍婴幼儿高死亡率的原因以及解决办法,并教育她们如何科学抚养儿童、预防疾病等。白宫儿童福利会议为全国母婴保健服务设立了一个初步的标准,这也表明联邦层面已经准备好在母婴问题上扮演一个长期的、固定的角色,并呼吁各地卫生部门加以配合。

  儿童局和母婴福利支持者通过吸取国外经验和对国内征兵问题的反思,建立了一套“爱国主义”话语,以推动社会重新评估母婴的社会价值,并成功促使母婴健康这一福利诉求从地方走向国家层面。威尔逊总统提出的保护孩童的“爱国责任”也大大增加了联邦政府介入母婴健康事业的合理性与必要性。此外,通过全国“儿童年”运动,儿童局与地方建立了空前广泛的联系,虽然这一年的活动具有临时性,但较短时间内在全国范围实现了组织上的协调,并通过统一计划执行母婴健康服务,这为之后联邦与地方的合作奠定了基础。

  三、战后母婴保健立法中的联邦政府责任构建

  一战使得母亲和儿童的社会价值得以重新定义,这不仅在极大程度上强化了母婴群体与国家的联系,也初步令国家保护母婴的责任得以明晰。随着战后平静生活的到来,战时的“爱国主义”话语逐渐淡出人们的日常讨论,但战争敲响的人口健康问题的警钟仍有回音,并在之后的母婴保护立法中发挥了关键作用。1919年,密歇根州卫生委员会在一篇社论中表示,如果战争结束后,社会对母婴保健工作开始出现懈怠,那将是一场灾难。他们还谈道:“战争只会使我们的问题更加突出。在和平时期,影响公众健康的基本因素与战时相同。除非整个社会比以往更加关心孩童福利,否则密歇根州每年仍将有成千上万的婴儿死去。我们将像去年一样需要更好的医学检查,因为无论是和平时期还是战争时期,我们都需要健康的儿童和成年人。”

  战后社会对母婴保护问题的持续关注,也使得儿童局迎来了构建联邦母婴保健体系的最佳时机。尽管在威尔逊总统的支持下,儿童局领导了一场声势浩大的“儿童年”运动,但莱思罗普等人并不满足于儿童局在战时的短暂表现。她们希望联邦政府在保护母婴儿童方面能够发挥长久且关键的作用。事实上,早在1917年,莱思罗普就已在思考使联邦政府介入母婴保健事业的具体办法。她曾向劳工部提交过一份名为“在联邦援助下实施母婴公共保护”的计划,提议让联邦政府以“联邦赠款”(Grant­in­aid)的形式资助地方开展母婴保健事业,由此形成一个从联邦到地方、从城市到农村的广泛的母婴服务机制。为了争取将此计划以联邦立法的形式确立,1917年8月,莱思罗普、莉莲·沃尔德等人会见了当时美国国会的首位女性议员珍妮特·兰金(Jeannette Rankin),她们共同制定了母婴法案的具体内容。第二年7月,兰金与参议员约瑟夫·罗宾逊(Joseph Robinson)向国会提交母婴法案。法案重点关注农村母婴健康,由联邦向各州提供资金援助,由州具体落实行动,向农村地区提供更多护理教育和公共卫生护士。但由于当时全国上下忙于战事,该法案在国会讨论中被搁置数月,最终以失败告终。虽然《兰金—罗宾逊法案》未能成功,但它的出现促使母婴健康议题得到更多人关注,并在政治讨论中进一步发酵。

  1919年和1921年,得克萨斯州参议员莫里斯·谢泼德(Morris Sheppard)与爱荷华州众议员霍勒斯·汤纳(Horace Mann Towner)先后两次共同向国会递交母婴法案。该法案与《兰金—罗宾逊法案》的诉求基本一致,仅在机构设置和具体操作上做了改进。在两次立法听证会上,多家全国性民间组织前来声援,并从多个角度论述联邦立法的理由。不少法案支持者都提到了一战的人口损失带给美国的警示和教训,并通过强调健康生命对于国家的价值来阐述保护母婴的必要性。美国儿童卫生协会(American Child Hygiene Association)总理事理查德·A.博尔特(Richard A. Bolt)表示,国家有必要采取更明确和更具建设性的手段来保护母亲和儿童,而正是一战及其后果让人们深刻认识到这一点。全国母亲代表大会与家长教师联合会(National Congress of Mothers and Parent­Teacher Associations)主席弥尔顿·希金斯(Milton P. Higgins)则指出:“最近的战争(一战)和许多宝贵生命的悲惨毁灭让我们重新认识到人类生命的价值。”她借用经济学教授欧文·菲舍尔对个体生命经济价值的评估,为美国政府算了一笔账。根据菲舍尔的理论,每个新生儿所能创造的潜在社会财富约为90美元,20~30岁的成人则能创造4000美元左右的经济价值。目前美国每年约死亡25万婴幼儿和2.3万名孕产妇,这也就意味着国家每年因母婴死亡造成的潜在经济损失是十分巨大的。如果政府通过改善母婴健康使其免于不必要的死亡,那么至少可以挽回其中三分之一的损失。

  法案支持者们不仅揭示了保护母婴与维护国家利益的关联,更指出目前的高母婴死亡率是对美国“文明国家”形象的冲击。他们反复提到,美国自诩为“世界上最伟大的国家”,但在17个文明国家中,美国的母婴死亡率却是最高的。如此“难堪”的数据恰恰暴露了美国落后的一面,而美国女作家弗朗西斯·凯斯(Frances P. Keyes)更是将之称为“国家之耻”。S.约瑟芬·贝克医生在听证会上提到,美国如此默许大量母婴死亡,这本身就是一种反文明的罪行。根据贝克的数据,在战时的18个月里,死于分娩的母亲人数与死于战争的士兵人数几乎相等(约3.8万人),而这一时期国内的婴儿死亡人数更是高达30万。若国家能够采取母婴法案所提倡的方法,则至少可以挽救其中一半人的生命。她还特意强调,联邦政府越来越有责任洗去美国高母婴死亡率的耻辱,这关乎美国在“文明国家”中的地位。

  许多参众议员也是母婴法案的坚定支持者,他们在国会辩论上为母婴法案辩护,留下诸多精彩而铿锵有力的发言。与听证会上的立法支持者相似,议员十分注重利用战争语境强调公民与国家之间的相互责任,以此建构联邦政府保护母婴的逻辑话语。爱荷华州共和党参议员威廉·凯尼恩(William S. Kenyon)认为,当美国征兵时,年轻人响应号召奔赴战场是为了整个国家的利益。因此,保护国家的孩子自然也应该是国家的责任,毕竟“孩子是国家最大的财富”。纽约州共和党众议员丹尼尔·里德(Daniel A. Reed)也在国会上指出,这个国家的妇女并没有在美国宣战时忽视征兵的号召,当召唤到来时,她们把心中最珍贵的珠宝献给了祖国。“如今,共和国的强大取决于未来的公民。这个伟大的国家应该用它的臂膀保护母亲和儿童,直到当国家需要未来的公民承担起公共责任时,需要他们领导公共事务时,他们能够履行一名美国公民应尽的职责”。根据凯尼恩和里德的陈述,二人都强调战时美国妇女和年轻公民为保护国家所做的贡献,而这也是国家应尽其所能保护未来公民的一个重要原因。

  议员们还从公民权利和政府责任的角度来阐述联邦政府保护母婴的正当性。得克萨斯州民主党参议员莫里斯·谢泼德强调指出:“健康出生”是每个人的基本权利,只有这样人们才能真正享有平等的机会,享有民主。”俄亥俄州共和党众议员I.M.福斯特(I.M.Foster)则表示:“每个美国人都有权拥有健康的身心……相信该法案将会使这项权利成为既定事实”。他对一战征兵中暴露的国民体质问题感到震惊和羞耻,“如果这项法案最终能够将母婴死亡率降低50%,我们将拥有更多健康的男孩来服兵役,也会拥有更多健康的女孩为红十字会工作,这代表着近乎所有男性和女性都将为追求和平而奋斗”。加州民主党众议员约翰·E.雷克尔(John E. Raker)从政府对公民的责任出发,论证保护母婴本就是其分内之事。“政府的终极目标是为了改善人民的生活条件,并使每个人都有更好的发展机会,这种促进不仅体现在公民的精神和身体状况上,还有其家庭状况,以及他的国家和民族的状况。而改善美国母亲的生活、拯救孩子的生命,就是在实现政府的终极目标”。

  通过听证会发言和国会辩论可以看出,不少法案支持者借助一战的反思将保护母婴提升至国家利益的高度,这不仅事关国家安全与繁荣,还将决定美国是否能被视作一个真正的“文明国家”。在支持者的话语逻辑下,母婴群体与国家命运休戚与共。从某种意义上说,保护母婴便等于保护国家,而这正是联邦政府承担保护母婴职责的最充分理由。

  经过母婴法案支持者强有力的游说,1921年11月,母婴法案终于以压倒性优势获得通过。其中参议院63人赞成,7人反对;众议院279票赞成,39票反对,113人弃权。该法案规定,联邦政府第一年将提供总计148万美元的拨款以协助州开展母婴保健服务,之后的5年将每年追加一笔拨款,每年度不超过124万元。在行政管理方面,联邦层面将设立联邦母婴卫生委员会统筹工作,并有权对各州进行调查和研究以提高合作效率。各州卫生委员会下的儿童福利部门负责母婴保健计划的具体实施,同时每年需就运作和支出情况向联邦方面提交报告。

  《母婴法》的通过为美国政府介入母婴保健事业提供了合法性支持。这是“美国历史上第一个明确的联邦社会福利立法”,是联邦层面探索社会保障政策的关键一步。在该法的支持下,联邦政府将与通过该法案的各州共同承担保护母婴的社会责任。联邦为各州提供资金援助,并为全国母婴福利工作制定了最基本的标准和规范。州政府接受联邦的拨款、活动指导与监督,但在活动的组织和具体实施上仍拥有充分的自主性。从《母婴法》实施直至1929年,美国仅有马萨诸塞、康涅狄格和伊利诺伊三州反对该法,其余各州均与联邦政府合作,共同推动母婴保健工作。

  四、《母婴法》的影响及其后续发展

  在20世纪前20余年里,经过美国各方进步人士的不懈努力,保护母婴的诉求逐渐由地方走向全国。随着《母婴法》的通过,联邦政府“保护母婴”的职权得以重塑,这场历经十余年的母婴健康运动最终取得了实质性突破。而在此之后,联邦《母婴法》的推广与执行也对美国社会多个方面产生了不可忽视的影响。

  首先,《母婴法》最直接的贡献是促进了美国母婴保健事业的发展,并在一定程度上改善了母婴健康状况。截止到1928年,美国有400多万名婴儿、学龄前儿童以及约70万名孕妇得到了帮助。该法运行下的各州妇幼卫生单位分发了2200万份宣传小册子,建立了2978个永久产前中心,走访300多万户家庭。经过6年多的努力,美国婴儿死亡率从75‰下降至64‰,孕产妇死亡率则由67‰下降到62.3‰。另外,在联邦政府的援助下,那些曾经无力开展母婴保健工作的地区获得了资金保障和行政支持,尤其在农村地区,农民群体的卫生保健诉求得到了关注。《母婴法》推行之后,农村地区迅速建立起一批妇幼保健站和婴儿诊所,并增加了农村公共卫生护士,对当地孕产妇进行产前、产后护理。该法首次为农村提供了完整的母婴保护计划。这些母婴保健工作一方面丰富了农村公共卫生服务,尤其是推动了农村全职卫生服务的发展,另一方面通过普及健康教育提升了农村公众健康意识,这些努力有助于缩小城乡之间的差距。1928年,当得知《母婴法》将面临终止时,《农民的妻子》月刊动员农村妇女团结起来支持母婴保护法。在他们看来,该法一旦被撤销,农村地区将会失去这些公平合理的公共卫生服务。

  其次,《母婴法》和妇幼保健事业的推进促使更多女性走出家庭,给她们提供在公共和政治生活中实现自我价值的机会。在一些历史学家看来,《母婴法》的成功是妇女改革者们不懈努力的结果,也是女性争取自身利益的巨大胜利。妇女选民联盟主席莫德·帕克(Maud W. Park)将这项胜利视为“女性为公益事业聚集在一起并忠诚合作的第一个成果”。弗洛伦斯·凯利也曾强调争取母婴保护立法在其职业生涯中具有特殊意义,她说:“在我四十年的奋斗历程里,没有一项活动像《母婴法》那样至关重要。”《母婴法》通过后,妇女群体依然是推行全国母婴保健工作的主力军。随着各个地方母婴保健体系的建立和完善,妇产科、儿科医生以及公共卫生护士的社会需求量急剧增加。越来越多的女性走出家庭,从事母婴保健方面的工作,一些优秀的女性如乡村医生弗朗西斯·布拉德利(Frances Bradley)、安娜·路德(Anna E. Rude)等在这一领域耕耘一生。此外,《母婴法》的胜利也在一定程度上给支持妇女参政的人们带来信心。对于她们而言,该法象征着一个新纪元的开启。在这个新纪元中,女性将无私地利用自己的权利重塑美国社会和政治。

  再次,母婴保健立法及健康教育的普及还有助于提高美国整个社会的公众健康意识,并促使人们进一步思考国民健康对于国家的意义。从母婴法案的游说、立法辩论到执行的过程中,支持者们均强调无论在战时还是在和平时期,儿童健康都应当是一个国家时刻关心的问题。这种“国家责任”论也在影响着美国政党的政策议程。1928年总统大选期间,民主党在竞选纲领中借用了“孩子是国家最重要的财富”这句流行语来强调保护婴幼儿是一项重要的国家责任,并允诺给予妇女局和儿童局充足的财政拨款。此外,民主党还指出将积极发展公众健康事业,他们认为“国民的幸福与满足不仅仅与物质财富有关,也取决于公民的健康”,民主党会不遗余力地消除人民对疾病的忧虑,扩大现有公共卫生工作,尽一切可能消灭传染病和防治小儿麻痹症、癌症等疑难疾病。自此之后,民主党始终支持政府在公众健康方面扩大职能,这种积极干预的态度也在其后民主党执政期间的社会保障政策和医保计划中充分展现。

  最后,从长远来看,《母婴法》还在一定程度上奠定了美国福利制度的立法基础。许多美国学者将其定位为“美国历史上第一个联邦社会福利措施”。这个立法的关键意义在于,联邦与州之间建立了一个适当的、和谐的社会福利合作模式。在这种模式下,联邦政府以不侵犯州权为前提,最大限度地发挥着“参与者”的角色。三十多年后,儿童局在评价《母婴法》时说道:“它确立了一项国家政策,即美国人民通过联邦政府与地方政府共同分担责任,向儿童提供保健和福利服务,以确保他们拥有一个良好的人生开端。”这段评述充分展现了联邦政府在母婴保健事业中的角色转变,而联邦层面在公共福利方面作用的增强,也使美国现代社会福利制度的创建成为可能。

  《母婴法》开启了联邦政府对社会福利政策的探索,但不意味着这条道路从此平坦无碍。恰恰相反,联邦权力的扩大遭到美国保守主义势力的强势反扑。实际上,在立法博弈过程中,立法支持者为让母婴法案能顺利通过,也对保守派做了一定程度的妥协,例如原计划中的每年拨款400万美元最终被压缩至每年不超过124万美元;该法暂时只能提供为期五年的财政补助,过期后国会需重新对其进行评估,再次批准后方可获得拨款。在《母婴法》通过后,马萨诸塞州曾以该法违宪为由上诉至联邦最高法院,但很快就被最高法院驳回。而美国医学会、伊利诺伊州医学会等组织则向《母婴法》发起猛烈攻击,指责该法是美国走向“国家公费医疗”(State Medicine)的开始,甚至批评当局政府已然成为“布尔什维克主义的温床”。 20世纪20年代后期,国内政治氛围日趋保守,《母婴法》在执行8年后因未能通过延期请求而遭终止,但事关母婴福利的立法斗争却并没有因此停歇。1928—1933年间,《母婴法》的支持者们先后向国会提交了14份议案,以争取延续联邦层面对母婴保健工作的支持。虽然这些议案均未成功,但一系列立法斗争使得母婴福利问题一直拥有政治热度。在罗斯福实施新政后,1935年国会通过《社会保障法》(Social Security Act),其中第5章继承并发展了《母婴法》的内容和精神,母婴福利也由此得以延续。可以说,1921年《母婴法》为日后美国妇幼保健服务的发展提供了丰富的立法与实践经验。

  结 语

  一战前后,母婴保健事业的发展始终伴随着联邦政府的职权变迁。在美国参战前,进步派改革人士和民间妇女组织致力于将保护母婴的社会诉求从地方推向联邦,这股“自下而上”的力量开始主动寻求联邦政府扩展行政职能,但联邦所面临的是既有政治体制和长久以来政治传统的约束。美国参加一战则为联邦政府职能转变提供了重要的助推力,战时人口问题的突显,将母婴健康在“爱国主义”话语下与国家利益挂钩,母婴个人疾苦得以与国家命运交织在一起。与此同时,战争还使“保护母婴”成为一项战时议题,联邦政府对战时国家和社会的控制自然将保护母婴的事务上升为国家责任,而这也为联邦权力扩大的合法化奠定了基础。战后的母婴保健立法是美国社会探索美国式福利体系的一次重要尝试,《母婴法》的出台以法律形式明确联邦政府保护母婴健康的职责,同时在一定程度上赋予其介入社会福利事务的权力,这一立法上的突破也为新政时期社会福利制度的建立打下基础。

  纵观这段历程,可以说一战是20世纪美国母婴保健事业发展的关键转折点,战争推动社会重新认识母婴健康对于国家的价值。随着战时母婴与国家之间共同利益关系的构建,“保护母婴”议题也逐渐出现政治化的空间,而“谁来保护母婴”则在战后成为议题的核心,其实质就是推进母婴健康之责任的重新分配。联邦政府无法回避一项事关国家利益的责任,这也是母婴保健立法能够成功的原因之一。从母婴健康问题的政治演进可以看出,群体的疾病痛苦若想冲破私人领域层面,成为公共议题并形成公共政策,其背后需具备国家利益的权衡和考量。从这层意义上来说,《母婴法》作为“保护母婴”的政治议题而发酵的最终结果,并非只是满足母婴群体的现实福利需求,它本质上维护了国家和民族的利益。在《母婴法》挽救无数母婴生命的同时,它也为国家留住了最宝贵的资源。这些健康的国民既是战时守护家园的最后防线,也是和平时期推动经济发展、促进社会进步的重要保证。

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